시 험 의 뢰 서		결재	실무자	기술책임자	센터장
□ 접수번호	GGRC - -
※ 사업자등록증 사본을 의뢰서와 함께 팩스 또는 E-mail로 보내 주십시오. TEL (055) 943-3924 / FAX (055) 943-3942 / whoops85@naver.com

1. 의뢰자						2. 전자세금계산서
업 체 명						업 체 명	(1항 의뢰자와 다를 경우 작성)
사업자등록번호						사업자등록번호
주 소						주 소
대 표 자						대 표 자
전 화						담 당 자
팩 스						전 화
신청자/전화						팩 스
E - mail						E - mail
3. 시료명						4. 채취주소(산지)
5. 성적서 구분		□ KOLAS 공인성적서 □ KOLAS 비공인성적서
6. 성적서 용도		□ 품질관리용 □ 거래처제출용 □ 기타 ( )
7. 성적서 신청 매수		□ 국문( )부, □ 영문( )부
8. 시료처리		□ 폐기 □ 반환 ※ 경계석 겉모양 및 치수 시료의 경우 비반환시 추가처리비용 발생
9. 성적서 수령		□ 직접 □ 택배 및 우편 □ FAX
10. 성적서 발송 주소		□ 1항과 동일 □ 기타 (주소 : 수령자 : HP : )
시 험 항 목			시 험 규 격		수 량			비 고
※ 의사결정규칙 적합성 진술 □ 필요 □불필요 (필요시 사용처 기재: ) ※ 측정불확도 □ 필요 □불필요 (필요시 사용용도 기재: )
□ 기타요청사항 :
《안내사항》 ▽ 시험의뢰담당자가 시험시료 확인 후 의뢰인께 청구서 및 견적서를 FAX로 송부해 드립니다. ▽ 송부해 드린 청구서 및 견적서를 의뢰인께서 확인 후 입금하시면 시험 진행 됩니다. ▽ 미 입금 시 의뢰시험신청서를 송부한 시점으로부터 3주후 시료는 자동 폐기됩니다. ▽ 성적서 발급 후 변경사항(시료명, 업체명, 주소 등)에 대한 수정 성적서는 발행 할 수 없습니다.
상기 내역과 같이 시험 신청하며, 안내사항에 대하여 확인하였습니다.
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
재단법인 거창화강석 연구센터장 귀하
(GGRC-TP-7.1-01)(02)